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0373-3519992

傳真:0373-3519991

不良反應電話:0373-3552342

地址:河南省新鄉市華蘭大道甲1號附1號

華蘭生物疫苗股份有限公司
華蘭生物疫苗股份有限公司

不良反應信息收集單

發布:hualanbioadmin 瀏覽:168次

  

       疫苗接種后,在誘導人體免疫系統產生相應抗體的同時,由于疫苗本身的生物學特性,以及受種者個體之間的差異,有少數受種者接種后可能會發生不良反應,如您在接種我公司生產疫苗后發生不良反應,請及時與我們聯系。為了更好的解決您的問題,請您如實填寫《不良反應信息收集單》(附件1),帶(*)項是必填項。

      聯系電話:0373-3552342

      聯系郵箱:hlymadr@www.mp3skip.com



不良反應信息收集單

  1、 受種者姓名 :

  2、性別*:      (1:男 ;2:女)

  3、出生日期*

  4、 聯系電話*

  5、是否上報接種點*:    (1:是;2:否)

  6、受種者地址 :

產品名稱*

規格

生產企業*

產品批號*

用法用量

接種日期*

接種單位

不良反應發生時間*

 

 

 

 

接種途徑

接種劑量

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

是否同時接種其他疫苗:       (1:是;2:否)     如為是,請填寫“合并用藥信息”:
     合并用藥信息:

產品名稱*

規格

生產企業*

產品批號*

用法用量

接種日期*

接種單位

不良反應發生時間*

 

 

 

 

接種途徑

接種劑量

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

不良反應過程描述及處理情況*:(需包含使用后發生的癥狀,是否有相關檢查,是否用藥治療,處理情況等信息)
     描述可參照:
     于**年**月**日接種一劑**疫苗,接種后**小時(天)后出現**癥狀,出現癥狀后的處理可描述【如是否用藥治療(用藥信息,用藥后是否有效?);或未干預自行好轉;或住院治療的情況等】,相關檢查(如有),也請在此一并描述。

轉歸:           (1:痊愈;  2:好轉;  3其他:      

初始報告人姓名*                    職業:            (1:醫生;2:藥師;3:護士;4:其他醫務人員;5:消費者;6:其他人員)
     所在地區*                          電子郵箱:                  

  *若為兒童接種,該次接種是第    針次 

  *溫馨小提示:批號組成:年號+月份+(A or B or C)+流水號


附件下載:附件1.不良反應信息收集單


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